Huisartspraktijk Dr Samsom
www.samsomhuisarts.com


Voor het aanvragen van een herhalingsrecept kunt u onderstaand formulier invullen en online versturen. Het voordeel van het formulier is, dat u ook tijdens onze vakanties medicijnen kunt ophalen bij uw apotheek. Het is wel van belang, dat u op het formulier de naam van uw apotheek juist gespeld invult, zonder "apotheek" erachter. Alleen op die manier kan uw bestelling automatisch worden doorgezonden naar uw apotheek. Mocht u tijdens onze vakanties klachten krijgen of houden, dan wordt u verzocht met een waarnemer contact op te nemen.
Per formulier kunt u voor maximaal vier medicijnen een herhalingsrecept aanvragen.


Formulier verzoek om herhalingsrecept(en)

Achternaam:

Voorl.:

Geslacht:

Geboortedatum:

Postcode:

Huisnummer:

Telefoon:

Emailadres:

Vul hieronder de juiste naam van uw apotheek in,
zonder het woord "apotheek" erachter:


Naam medicijn 1:

Selecteer medicijn uit lijst:

Naam medicijn indien niet in lijst:

Dosis in (milli/micro)gram:

Hoeveel stuks wenst u?

Hoe vaak gebruikt u dit medicijn?

Frequentie

Wanneer

Aantal

Eenheid



Naam medicijn 2:

Selecteer medicijn uit lijst:

Naam medicijn indien niet in lijst:

Dosis in (milli/micro)gram:

Hoeveel stuks wenst u?

Hoe vaak gebruikt u dit medicijn?

Frequentie

Wanneer

Aantal

Eenheid



Naam medicijn 3:

Selecteer medicijn uit lijst:

Naam medicijn indien niet in lijst:

Dosis in (milli/micro)gram:

Hoeveel stuks wenst u?

Hoe vaak gebruikt u dit medicijn?

Frequentie

Wanneer

Aantal

Eenheid



Naam medicijn 4:

Selecteer medicijn uit lijst:

Naam medicijn indien niet in lijst:

Dosis in (milli/micro)gram:

Hoeveel stuks wenst u?

Hoe vaak gebruikt u dit medicijn?

Frequentie

Wanneer

Aantal

Eenheid



Eventuele opmerkingen: